Die Wichtigkeit der Betreuungskontinuität

Die Phasen von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sollten als zusammenhängender Prozess verstanden werden. Doch was bedeutet Betreuungskontinuität und welche Bedeutung kommt der Betreuung in der Schwangerschaft zu? 

Status Quo 

Die Betreuung von Frauen in der Schwangerschaft ist ein Kerngebiet der Hebammenprofession. Auch das Hebammengesetz ermächtigt die Hebammen in Deutschland zu Beratung, Begleitung und Beobachtung der Frauen in der Schwangerschaft (vgl. §1 HebG). Dieses Aufgabengebiet kommt primär den freiberuflich tätigen Hebammen zu. 
Über die tatsächliche Arbeit, im Sinne des Leistungsangebots und -umfangs, von freiberuflich tätigen Hebammen in Deutschland können jedoch keine eindeutigen Aussagen getroffen werden. Grund hierfür sind föderale Strukturen und fehlende umfassende Datenerhebungen über das Versorgungsangebot durch Hebammen. Ebenso existiert in Deutschland derzeit keine Leitlinie oder Richtlinie, die die Arbeit von Hebammen in der Schwangerschaft beschreibt. Die letzte bundesweite Zusammenführung verschiedener Datenquellen legt nahe, dass die meisten freiberuflich tätigen Hebammen Leistungen in der Schwangerschaft anbieten, die Anzahl der Leistungen jedoch sehr stark variiert (1).

Wie schon zuvor beschrieben ist die inhaltliche Ausgestaltung der Betreuung in der Schwangerschaft durch Hebammen in Deutschland nicht standardisiert, anders zum Beispiel im Vereinigten Königreich (2). Seit 2023 ist die Versorgung durch eine Hebamme explizit nicht mehr im Regelungsumfang der Mutterschaftsrichtlinie beinhaltet (3). Jedoch wird für 2027 eine S-3 Leitlinie zur Schwangerenvorsorge bei unkomplizierter Schwangerschaft, unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), erwartet (4).

Im Folgenden soll dargestellt werden, wie dieser Themenbereich international besprochen wird, welche wissenschaftlichen Erkenntnisse dem zu Grunde liegen und welche Bedeutung der Betreuung in der Schwangerschaft zu kommt.  

Internationale Vision 

International ist die Hebammenbetreuung in der Schwangerschaft seit einigen Jahren ein wichtiger Forschungsgegenstand. Im Fokus liegt insbesondere die kontinuierliche Hebammenbetreuung.
An dieser Stelle ist eine gewisse begriffliche Unschärfe bzw. Veränderung zu behandeln, die, zusätzlich durch die Übersetzung englischer Bezeichnungen, viele Begrifflichkeiten vermischt. Im aktuellen wissenschaftlichen Diskurs wird das Charakteristikum der Kontinuität der Hebammenbetreuung besonders betont. Man spricht dann von „midwife continuity of care models“ zu deutsch ‘Modelle kontinuierlicher Hebammenbetreuung’. Darin liegt eine Abkehr von der Eigenschaft der Hebammenleitung, also hebammengeleitete Versorgungsmodelle oder „midwife-led continuity models“.
Hintergrund dessen ist die Einbeziehung von Schwangeren mit einem Risikoprofil. Bisherige hebammengeleitete Versorgungsmodelle beziehen sich auf unkomplizierte Schwangerschaften. Ziel ist es jedoch, vor dem Hintergrund der erheblichen Vorteile durch eine Hebammenbetreuung, allen schwangeren Personen diese Versorgung gleichermaßen zu ermöglichen.  

Ein 2024 von der WHO veröffentlichtes Positionspapier mit dem Titel „Transitioning to midwifery models of care“ beschreibt nicht nur das Tätigkeitsprofil von Hebammen und beleuchtet die Vorteile der Hebammenbetreuung, sondern erörtert auch die dahinterliegenden Prinzipien (5). Anzumerken ist, dass es sich hierbei um globale Empfehlungen handelt, die auf die jeweiligen Gesundheitssysteme angepasst werden müssen.
Die WHO antizipiert, dass sich durch die Stärkung der Autonomie der Hebammen die maternale und neonatale Mortalität erheblich verringern könnte. Je nach Grad der Erhöhung der Leistungserbringung durch Hebammen könnten so zwischen 1 bis 4 Millionen Todesfälle jährlich global verhindert werden (5).

Hervorzuheben ist das Prinzip, dass die Hebammenversorgung in einem interdisziplinären Versorgungsnetzwerk integriert sein soll. Es soll also aufgrund von Risiken oder Komplikationen nicht zu einer strikten Aufteilung der Zuständigkeit zwischen Ärzt*innen und Hebammen kommen. Vielmehr nimmt die Hebamme eine zentrale Rolle in der Planung und Durchführung der Versorgung der Schwangerschaft ein und überweist, sofern nötig, zum angemessenen Zeitpunkt an andere Fachkräfte, während sie ihre Betreuung fortsetzt (5).

Wissenschaftliche Evidenz

Wegweisend im wissenschaftlichen Diskurs ist ein Cochrane Review aus dem Jahre 2016 bzw. dessen Aktualisierung im Jahr 2024, welche die Modelle kontinuierlicher Hebammenbetreuung mit anderen Versorgungsmodelle anhand von geburtshilflichen Komplikationsrisiken vergleicht (6). 

• Da es keine einheitliche Definition kontinuierlicher Hebammenbetreuung gibt, wurde diese angenommen, wenn die Betreuung durch eine Hebamme oder ein kleines Team (vier bis acht Hebammen) während der Schwangerschaft, während der Geburt und (in manchen Gesundheitssystemen) der postpartalen Betreuung erbracht wird. Zur inhaltlichen Ausgestaltung finden sich auch weitere Charakteristika: 
• Ganzheitliche Betrachtung von Schwangerschaft, Geburt, des Eltern-Werdens als lebensveränderndes Ereignis 
• Kontinuität der Betreuung, Überwachung des körperlichen, mentalen, geistlich/spirituellen und sozialen Wohlbefindens der Frau und der Familie 
• Bereitstellung individualisierter Informationen, Beratung und Schwangerenvorsorge 
• Anwesenheit einer bekannten Hebamme während der Geburt und den Stunden nach der Geburt  
• Weiterführung der Betreuung und der Unterstützung während des Wochenbetts 
• Minimierung nicht indizierter technischer Interventionen  
• Identifikation, Überleitung und Koordination der Betreuung bei Notwendigkeit gynäkologischer Betreuung oder anderer Fachrichtungen/ spezialisierten Berufsgruppen  

Die Ergebniskategorien bezüglich der eingeschlossenen Studien sind vielfältig und gehen über Komplikationsrisiken hinaus, die Evidenzstärken sind sehr unterschiedlich. Auch beziehen sich die Erkenntnisse bisher nur auf Schwangerschaften ohne Risiken. An dieser Stelle ist auf die zuvor erwähnte Bedeutung der Einbeziehung von Schwangerschaften mit Risiken hinzuweisen. Drei Ergebnisgruppen möchten wir an dieser Stelle jedoch hervorheben.

Geburtshilfliches Komplikationsrisiko

Die Ergebnisse legen nahe, dass sich eine kontinuierliche Hebammenbetreuung positiv auf geburtshilfliche Komplikationen auswirkt. Wahrscheinlich wird die Rate vaginaler Geburten gesteigert und die Kaiserschnittrate gesenkt. Ebenso scheint die Rate von Episiotomien und vaginal-operativer Geburten zu sinken.  Auch scheint sie sich positiv auf Geburtsverletzungen auszuwirken und eher zu einem intakten Damm zu führen. Zudem scheint die Rate an Frühgeburten (<37 SSW) zu sinken.

Erfahrung der Frauen 

Ein weiterer Diskussionspunkt des Reviews betrifft die Erfahrung der Frauen mit der Hebammenbetreuung. Zum einen scheint es ein Zusammenhang mit der Zufriedenheit der Betreuung zu geben. Die genannten, sich positiv auswirkenden Aspekte waren u.a. die Besuche in der Häuslichkeit und deren Häufigkeit, die Bereitstellung und Auswahl von Informationen, ebenso der Prozess der Entscheidungsfindung. Frauen gaben auch eine höheres Sicherheitsempfinden an.
In machen Studien wurde die Angst der Frauen erhoben. Die Häufigkeit und Ausprägung von Ängsten war im Durchschnitt in den Gruppen kontinuierlicher Hebammenbetreuung im Vergleich zwar gleich, zum Zeitpunkt der Aufnahme zur Geburt jedoch geringer.
Ebenso scheint die kontinuierliche Betreuung sich sehr positiv auf den Beginn einer Behandlung bei Problemen psychischer Gesundheit auszuwirken.  

Bedeutung des Gesundheitssystems  

Aufgrund der Heterogenität der einbezogen Studien, sowohl im Design als auch im Hinblick auf die Gesundheitssysteme, sind Aussagen in Bezug auf die Kosteneffizienz nicht eindeutig. Insgesamt kann eine Kostensenkung durch kontinuierliche Hebammenbetreuung angenommen werden. Entscheidend dabei sind nicht nur eine geringere Komplikations- und Interventionsrate, sondern auch die Häufigkeit von Terminen, Gehältern oder die Dauer von Krankenhausaufenthalten.
In der Diskussion der Reviews wird auf die Zufriedenheit der Hebammen in kontinuierlichen Versorgungsmodellen Bezug genommen. Hier scheinen sie zu einer höheren Zufriedenheit im Beruf und weniger Fällen von Burn-Out zu führen.  

Zwar sind die Wirkungsmechanismen nicht eindeutig identifizierbar, die Ergebnisse spreche jedoch sehr stark für die Vorteile kontinuierlicher Hebammenbetreuung und sind ein Ansatzpunkt für weitere Forschung, die demnach bei der Versorgungsplanung berücksichtigt werden sollte.  

Fazit  

Hebammenbetreuung in der Schwangerschaft umfasst nicht nur die Durchführung von Untersuchungen; Sie legt den Grundstein für eine kontinuierliche Hebammenbetreuung und hat einen großen Einfluss auf den Verlauf der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts.

Hebammen müssen sich dieser Bedeutung und ihrem Auftrag bewusst sein. Ein theoretisches Modell, welche diese Versorgungsstruktur und die Dimensionen der Hebammenarbeit darstellt, ist das „framework for quality maternal and newborn care“ (7). Sehr bildlich wird hier dargestellt, dass nicht nur die praktische Ausübung von Untersuchungen oder Beratung das Tätigkeitsspektrum der Hebamme ausfüllen. Auch die Organisation der Betreuung (z.B. durch eine gewissen Niederschwelligkeit), die handlungsleitenden Werte (z.B. Individualisierung), Arbeitsphilosophie (z.B. abwartende Haltung) und die einzigartigen Fähigkeiten der Berufsgruppe (z.B. medizinisches Wissen stark mit interpersonellen Kompetenzen zu verknüpfen) sind Charakteristika des professionellen Handelns von Hebammen.    

Renfrew et al., The framework for quality maternal and neonatal care

Was bedeuten die Erkenntnisse für die Hebammenbetreuung in Deutschland?
Natürlich können einzelne Hebammen das System nicht grundlegend verändern. Durch die neue Vergütungsvereinbarung und die starken Auswirkungen auf die Beleghebammen, scheinen wir uns auch von dem Ziel kontinuierlicher Hebammenbetreuung zu entfernen.  
Dennoch gibt es Ansatzpunkte für jede Hebamme in ihrem derzeitigen Arbeitsalltag. In Deutschland gibt es traditionelle eine starke Betonung der Wochenbettbetreuung durch Hebammen. Anders zum Beispiel in den Niederlanden, wo Hebammen zwar die zentralen Leistungserbringer in der Schwangerschaft sind, nach der Geburt aber nur noch maximal vier Kontakte mit der Wöchnerin haben. Doch bietet dieser Artikel viele Gründe und Anhaltspunkte, wie die Betreuung in der Schwangerschaft sinnvoll erweitert werden kann. Dies kann bedeuten einen Betreuungsplan zu verfolgen, bei dem es regelmäßige Kontakte zwischen Hebamme und schwangerer Person gibt. Die Frauen und Familien aktiv in ihren Entscheidungen zu begleiten und beraten, einen Rahmen zu schaffen in dem kurzfristige und niederschwellige Anfragen möglich sind. Oder auch eine gute Kommunikation zu anderen betreuenden Personen zu suchen und zu pflegen, sofern oder solange wir keine echte Kontinuität durch Hebammenteams sicherstellen können.
Hebammen beeinflussen durch ihr Handeln den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt messbar positiv. Die Ergebnisse ihrer Arbeit werden besser, wenn sie die Frauen konstant betreuen. Hebammen sollten eine zentrale Rolle in der Planung und Durchführung der Versorgung während der Schwangerschaft einnehmen. Sie koordinieren die Zusammenarbeit verschiedener Expert*innen und sorgen so für die bestmögliche Versorgung aller Schwangeren. Es müssen die Rahmenbedingungen geschaffen werden, in denen Hebammen ihre Profession vollumfänglich ausüben können. Hebammen sind stolz auf ihre Profession und sollten sie auch vollumfänglich ausschöpfen dürfen. 

 

Quellen

1.  Albrecht M, Loss S, Sander M, Schliwen A, Wolfschütz A. Versorgungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe - Ergebnisbericht für das Bundesministerium für Gesundheit IGES; 2012. 
2. NICE. Antenatal care guideline. National Institute for Health and Care Excellence 2021. 
3. G-BA. Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Mutterschafts-Richtlinien: Klarstellende Anpassung zum Regelungsumfang. Gemeinsamer Bundesausschuss; 2023. 
4. AWMF. Anmeldung: S-3 Leitlinie zur Schwangerenvorsorge bei unkomplizierter Schwangerschaft 2023 [Available from: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/180-001. 
5. WHO. Transitioning to midwifery models of care: global position paper Geneva: World Health Organization; 2024. 
6. Sandall J, Fernandez Turienzo C, Devane D, Soltani H, Gillespie P, Gates S, et al. Midwife continuity of care models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2024;4(4):CD004667. 
7. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The Lancet; 2014. p. 1129–45.